外科营养的重要性两个概念:①外科手术作为对机体的一种创伤,可引起一系列内分泌及代谢的改变。这一改变虽有利机体对创伤的耐受,但毕竟导致机体内物质的高度消耗。因此,如何保证术前的病人有足够的物质储备,以利于对手术的耐受,是外科营养的重要课题;②在机体经受手术后,短期的高度消耗,如何及时补充营养,使机体尽快获得正氮平衡,减少感染和并发症的发生,以利于伤口(或切口)迅速愈合,全身康复,是外科营养的又一重要课题。在临床实践中,这一重要性也为许多调查资料所证实。如Bristrion报道美国的一个大医院外科病人中50%患有蛋白质——能量营养不良。英国的普外病房中也有相同的情况,当病人接受大手术后住院日期超过一周时,也有50%的病人有盆血及维生素缺乏、体重丢失、肌肉消耗和血浆白蛋白及运铁蛋白含量低下。我国的医院中外科病人营养状况如何未见报道,但这一问题已受到外科医生、营养工作者以及各方面的重视,认识仍在不断地加深之中。外科病人的营养需要*(1)热量 热量的需要量是基础代谢、体力活动和食物特殊动力作用的总和。一般中等身高体重,住院准备手术的病人,体力活动减少,若仅仅起来坐在床边活动,则仅需增加基础代谢的10%左右;若能起床活动,则增加基础代谢的20~25%;若安静卧床发烧的病人,则体温每升高1℃,增加基础代谢的13%:若有明显消瘦的病人,应按其理想体重计算。术后无并发症,热量需要应略高于术前,约增高10%;若有腹膜炎等并发症时,则需增加20~25%。(2)碳水化物 是供给热量最经济最有效的物质,并且体内某些组织主要利用糖类作为热量来源,如血红细胞、骨髓、周围神经和肾上腺髓质,以及为创伤愈合所必需的成纤维细胞和吞噬细胞也利用葡萄糖作为主要热量来源。故糖类的热量应占总热量的60~70%左右。在第二次世界大战中研究观察到正常健康人(70kg体重者)每日摄入糖类少于3780kJ(900kcal),则从膳食中摄入的蛋白质也一起作为燃料消耗掉。故对健康人或外科病人都应摄入充裕的糖类。并且术前若获得充裕的糖类,还有保护肝脏的作用,有利于病人对手术的耐受。术后若获得充裕的糖类,则一方面糖类是最易消化吸收,对术后的消化功能欠佳者尤为适宜;另一方面,如前述,在体内糖类有节省蛋白质的作用,有利于机体转入正氮平衡和康复。(3)脂肪 较糖类难以消化吸收。但由于脂溶性维生素A、D、E、K等需随脂肪一起才能吸收,并且适量的脂肪可改善食物的风味,故膳食中应含有一定量的脂肪,以占总热量的20~30%为宜。但对肠胃功能不好的外科病人,摄入量应降低。但也应考虑到必需脂肪酸的需要(特别是长时间依靠完全肠外营养的病人)。并且在脂肪的品种上,应选择中链甘油三酯,而不选择长链甘油三酯。因前者较后者易于消化与吸收,可直接进入肝门静脉(无需经乳糜管、淋巴管系统)至肝脏,也易于氧化。(4)蛋白质:成人蛋白质需要量应占总热量的10~15%,每日约75~80%,外科病人应吃高蛋白膳。每日以150~200g为宜,并应注意蛋白质的质量。若术前病人早有营养不良,并且血浆白蛋白含量低于3%以下,则尽可能推迟手术1~2周,积极补充蛋白质和营养,改善体质。因为体内并没有所谓储存的蛋白质,体内的蛋白质都存在于一定的结构中(如细胞的组成)和发挥一定的生理功能,如血浆蛋白维持血容量和胶体渗透压,免疫球蛋白、淋巴细胞和网状内皮细胞等保持机体的免疫功能和抗感染的能力等,缺乏时将影响正常生理。手术病人蛋白质营养不良将有以下几点明显的影响:①蛋白质缺乏的病人,往往血红蛋白和血浆蛋白含量降低,术前即处于最低的循环血容量,以维持血红蛋白和血浆蛋血接近正常水平。若经受手术和麻醉,由于失血或血液动力学的改变,使有效循环血容量降低,而原已处于最低水平的病人,代偿能力小,轻度变化即可出现低血容量休克。②蛋白质缺乏,血浆白蛋白降低,血浆渗透压也随之降低。易出现细胞间水肿,术后易出现切口处水肿,妨碍愈合。若为肠吻合,可因吻合口水肿引起梗阻。③免疫功能减退,网状内皮细胞有萎缩现象,抗体的形成也有缺陷,因而易发生感染,感染后,控制也较困难。④伤口愈合迟缓。营养良好的病人,术后机体处于负氮平衡期,即开始伤口愈合。而在蛋白质缺乏的病人,愈合推迟。若组织水肿,容易感染,形成长期不愈合的伤口。⑤肝功能障碍。肝脏是体内物质代谢最活跃的器官,又是外源性或内源性毒物解毒以及激素灭活的场所。 蛋白质-能量营养不良的病人,由于动用体脂,肝脏易出现脂肪浸润,影响肝脏功能。若经受手术,在麻醉及机体处于高度消耗时,都需要肝脏充分发挥其作用。这样势必加重肝脏功能的障碍和不利于病人对手术的耐受。所以,蛋白质营养问题对外科病人有特别重要的意义,应充分保证其数量和质量。在术后反应期,应在各种必需氨基酸的基础上特别考虑支链氨基酸的供给,以满足体内糖原异生作用的需要,从而节省肌肉蛋白质的消耗;在伤口愈合和全身康复阶段,应在丰富的优良蛋白质的基础上,考虑到伤口愈合特别需要的含硫氨基酸以及胶原中含量高的各种氨基酸。目前临床上,对于蛋白质的来源,除食物蛋白质外,尚有蛋白水解液,以及注射用氨基酸液,对于消化功能不好或不能进食的病人,可根据情况选择后两者,对于能进食者,仍优先选择前者,因食物是更为可口和价格代廉的蛋白质来源。随着我国食品科学的不断发展,新食品将不断涌现,如提纯并发泡的黄豆蛋白(特别富含赖氨酸并易消化),添加色氨酸的胶原蛋白也可能问市,这些,可根据情况,适当选择。(5)维生素 维生素与创伤、烧伤及手术后愈合和康复的关系,在第二次世界大战以后才受到重视并进行研究。最初阶段,由于观察指标不全,结论各异。有人仅着眼于血清含量的变化,如对核黄素及抗坏血酸。有人认为疾病时的需要量比正常健康人增高不了多少。而有人从尿中排出量为指标,观察到创伤后由尿中丢失的多,认为应增加供给量。后来,随着科学的发展,示踪元素应用于生化领域的研究,分析技术精确性的提高以及电子显微镜对细胞和组织超微结构的观察研究,深入阐明了维生素在体内多方面的作用,并从创伤后机体处于应激状态与代谢旺盛。因此,维生素的供应量应有所增加。一般认为,对手术前已有缺乏的病人,术前即应充裕地补充。对于本来营养状况良好的病人,术后,脂溶性维生素的供给无需超过正常需要量太多。水溶性维生素则以2~3倍于正常需要量来供给较为合适。晚近,Pauling提出对维生素日摄入量的指标,不应停留在能在多数人中防止有关缺乏性疾病的摄入量——称为推荐膳食供应量(RDA)。而应以能使多数人维持最佳营养状态,对防病治病最有效的摄入量为指标。认为硫胺素,正常人即应摄入推荐膳食供应量的3倍。抗坏血酸应摄入推荐膳食供应量的50倍。鉴于水溶性维生素的毒性很低以及体内不易储存,目前临床上对外科病人的每日推荐量皆稍高:硫胺素5~10mg,核黄素5~10mg,尼克酰胺100mg,泛酸20mg,吡多醇(B6)4mg,叶酸400μg,B125μg,抗坏血酸500mg以上。脂溶性维生素,鉴于补给过多易出现毒性作用,并且脂溶性维生素可在肝脏中储存。因此,对于营养状况良好的病人,术后一般的作额外补充。但对骨折病人可考虑或适当补充维生素D。对肝、胆外科病人,有阻塞性黄恒时或肠道手术前用磺胺药或抗生素时,改变肠道菌丛,减少肠道细菌合成维生素D。都应注射维生素K。(6)无机盐及微量元素 创伤后随着尿氮的丢失,铁、钾、镁、锌、硫及磷的排出都增加,排出的多少及持续时间的长短,随创伤严重程度而异,术后及康复期皆应注意适应补充。除前已述及者外,尚应特别注意钾,因为缺钾常见于慢性消耗性疾病、营养不良、长期负氮平衡、胃肠液丢失的病人。若术前即有以上情况,术后康复阶段,由于肌肉中钾与氮的比例是3mmolK+L18N。要使氮作为肌肉蛋白储存时,需要饮食中既富含蛋白质又富含钾。手术前后的营养支持相当数量的外科病人需要仔细地计划其营养方案,正如仔细地研究其手术方案一样。(1)支持的方式①进食:包括流食、半流食、普食及特殊饮食等。②管饲:包括鼻饲、胃及空肠造口管饲等。管饲的营养液有混合奶和要素膳等。③外周静脉滴注:包括滴注葡萄糖盐水,葡萄糖加等渗氨基酸液或水解蛋白液或脂肪乳剂。④完全肠外营养:中心静脉注入高渗葡萄糖液及氨基酸、脂肪乳剂等全价营养液。(2)支持的原则①尽可能采取采取简单方式并注意安全。病人自己进食是最简单、经济而安全的营养支持方式。若肠胃功能正常,经口摄入的营养素可满足机体的需要。所以,经口营养是首选的方式。管饲及外周静脉滴注,需要消毒及一定的护理。而安全肠胃营养,尤其是中心静脉插管,不但需要操作熟练、经验丰富的医护人中员,并且持续输注,易继发感染。对危重病人,才作此虑。②根据具体情况,采用以下适当方式:A.营养中等、能进食的病人术前:应给以营养丰富的普食,术前12h开始禁食,术前4h禁止饮水(以防麻醉或手术中呕吐而并发吸入性肺炎)。胃肠手术的病人,术前1~2日停止普食,改流食或少渣半流食。术中:常规外周静脉滴注葡萄糖盐水。术后:当肠蠕动恢复即可进食(一腹术后第二天,腹部手术者约再延迟一天),从流食开始,改半流,约第3~4天,可改为普食。肝胆手术者,应给低脂饮食。大肠及肛门手术者,应给无渣或少渣饮食,以减少排便和刺激。口腔或喉部手术初期,可用冷流食。B.营养不良,消化功能不好的病人:为了缩短术前准备阶段,除进食易于消化与吸收的食物外,在有条件的医院,可口服要素膳或辅以外周静注氨基酸、脂肪乳剂。C.神志昏迷或吞咽困难不能进食的病人:不论术前术后,都应考虑鼻胃管饲,或同时外周静脉滴注。D.食道、胃、小肠手术的病人,术前若已考虑术后需要较长时间管饲时,可手术中留置胃瘘管或空肠瘘管,需要留置胃或肠瘘管的需要减少。E.急性胰腺炎病人,应禁食,由外周静脉滴注。F.食管癌切除术后吻合口瘘、胃大部切除后、十二指肠瘘以及胃这人肠吻合瘘的病人,可采用外周静脉滴注或要素饮食管饲,以减少刺激消化液的分泌,利于愈合。G.身体本已极度虚弱,又缺乏食欲,但又急需丰富的营养支持的病人;或接受化疗、放疗的肿瘤病人,手术后第4~5天可考虑完全肠外营养。或采用要素膳口服或管饲,也能起到良好的作用。
胃、十二指肠输出道梗阻的常规治疗方法为腹腔镜胃肠吻合术,但吻合口狭窄及吻合口瘘等术后并发症发生率较高。经自然腔道内镜手术(NOTES)的出现使新的、更为微创的胃肠吻合术式成为可能。随着研究的深入,在动物实验研究的基础上,临床应用也逐步开展起来。NOTES在胃肠吻合术应用方面得到关注,是目前开展NOTES的一大挑战。■研究简介法国一项研究首次在临床治疗中将一种全覆膜、两端膨隆的自膨式支架(LAS)应用于NOTES胃肠吻合术,结果显示此种支架对于治疗胃流出道梗阻疾病安全有效。论文发表于《消化内镜》[Gastrointest Endoscopy2015,81(1):215]杂志1月刊。该研究共报告了法国马赛市、美国加州2个医学中心的3例胃流出道梗阻病例。第1例为30岁男性,因十二指肠壁囊性营养不良及酒精性慢性胰腺炎造成良性胃流出道梗阻。此患者在全麻下应用超声内镜(EUS)及双通道胃镜完成胃-空肠吻合术:在EUS引导下,应用19号细针抽吸(FNA)穿刺针及导丝经胃入腹腔,靠近屈氏(Treitz)韧带;将6F电凝器经导丝穿透胃壁,20mm球囊扩张器进行扩张,并将对比剂注入十二指肠腔内;通过荧光内镜置入导丝后将直径15mm的LAS置于胃与十二指肠之间。次日复查CT观察支架位置良好。第2例为34岁男性,因转移性胰腺癌行姑息性肝-空肠吻合术及胃-空肠吻合术,术后3个月因肿瘤复发造成胃-空肠吻合口完全梗阻。于内镜下将15mm LAS置入胃与空肠之间,手术历时49分钟,未出现不良反应。第3例为71岁患者,因转移性胰腺癌导致胃流出道梗阻,其十二指肠水平部的全部肠管及升部部分肠管被肿瘤组织阻塞。在内镜下通过导丝引导将LAS置于胃与空肠之间,术后2天经口钡餐造影示支架位置良好,无吻合口瘘,胃内容物可顺利通过支架进入空肠。结果显示,3例患者手术过程顺利,仅1例出现轻微不良反应。第1例患者于术后第4日开始进流食,第6日逐渐恢复正常饮食,无恶心、呕吐,梗阻症状改善,腹部X线检查示支架位置正常,无腹部积气。1个月后复查胃镜未发现胃潴留;由于其为良性病变,遂将支架移除,更换为7F双猪尾塑料支架并维持原有的胃十二指肠吻合口。2周后复查胃镜发现原吻合口出现狭窄,应用20mm球囊进行扩张,并置入新的LAS支架。第2例患者术后复查腹部X线未发现异常,无吻合口瘘,1个月后恢复正常饮食。第3例患者术后复查支架位置良好,无吻合口瘘,饮食恢复正常后出院。(首都医科大学附属北京友谊医院消化内科程芮整理)■专家点评采用新型支架行NOTES下胃肠吻合术――从动物实验到临床应用首都医科大学附属北京友谊医院 张澍田2004年,美国约翰?霍普金斯大学的卡罗(Kalloo)教授首次正式提出NOTES的概念,即指软式内镜通过食道、胃肠道、泌尿生殖道等自然腔道实施胸、腹、盆腔及泌尿系统手术的操作。与传统或腹腔镜手术相比,NOTES具有无瘢痕、创伤小、术后疼痛轻的优点,并将微创理念推进到一个新的高度,已成为微创领域的研究热点。由于缺乏专用设备及特殊的闭合方法,在NOTES下行胃肠吻合术仍主要处于动物实验水平,且存在手术步骤繁琐、耗时长、并发症多等问题。2014年1月,诺弗鲁瓦(Geoffroy Vanbiervliet)等人首次在活体猪上应用一种经EUS介导置入的新型自膨式、全覆膜、两端膨隆的支架行NOTES下胃肠吻合术,结果显示在所有动物中,手术过程都很顺利,平均手术时间为15~32分钟,术后所有动物均存活3周以上,且尸体解剖观察到支架位置正常,未发生移位,没有腹膜炎表现。此后,在上述最新的法国研究中,马克(Marc Barthet)等人首次在临床治疗中应用了这种全覆膜、两端膨隆的自膨式支架行NOTES下胃肠吻合术,该研究显示临床应用这款支架行NOTES胃肠吻合术对于治疗胃流出道梗阻疾病是安全、有效的。这项新技术是通过EUS介导置入LAS(一种全覆膜、自膨式、中间段较短、两端膨隆的特殊金属支架),其具体过程如下:首先在EUS指导下将导丝靠近Treitz韧带,球囊扩张胃壁孔道,将19号FNA活检针穿刺进入十二指肠腔,应用活检钳夹住肠壁,将对比剂注射到十二指肠腔内,然后通过荧光内镜置入导丝,同时将LAS置入并应用电凝方法将一端固定在十二指肠内,展开远端膨隆部分,慢慢退回至胃腔中,将近端膨隆释放。3例临床病例应用此方法完成胃肠吻合术的过程均十分顺利,仅有1例患者出现轻微不良反应,主要是由于针刀过度扩大空肠定位点造成,后通过内镜下处理而无任何临床表现。所有患者均在术后1个月恢复正常饮食。但目前对于LAS的留置时间或是否可以不留置支架即可完成胃肠吻合仍需要进一步研究。这种新型金属支架不同于目前临床广泛应用的普通金属支架,它的两端膨隆设计既能增加流出道直径,又能有效防止支架移位,较大的瘘道直径用于胃内容物的流出通畅,可以实现胃肠道的吻合。这项研究目前仍存限制,如纳入的临床病例过少、患者病因不同且存在一定异质性。对于这种EUS介导下放置特殊LAS进行的NOTES下胃肠吻合术,其可靠性、安全性仍需要通过大量的临床病例应用得到肯定。随着研究的深入及经验的积累,NOTES的应用也将拥有更为广阔的应用前景。来源为“医脉通”
胃、十二指肠输出道梗阻的常规治疗方法为腹腔镜胃肠吻合术,但吻合口狭窄及吻合口瘘等术后并发症发生率较高。经自然腔道内镜手术(NOTES)的出现使新的、更为微创的胃肠吻合术式成为可能。随着研究的深入,在动物实验研究的基础上,临床应用也逐步开展起来。NOTES在胃肠吻合术应用方面得到关注,是目前开展NOTES的一大挑战。■研究简介法国一项研究首次在临床治疗中将一种全覆膜、两端膨隆的自膨式支架(LAS)应用于NOTES胃肠吻合术,结果显示此种支架对于治疗胃流出道梗阻疾病安全有效。论文发表于《消化内镜》[Gastrointest Endoscopy2015,81(1):215]杂志1月刊。该研究共报告了法国马赛市、美国加州2个医学中心的3例胃流出道梗阻病例。第1例为30岁男性,因十二指肠壁囊性营养不良及酒精性慢性胰腺炎造成良性胃流出道梗阻。此患者在全麻下应用超声内镜(EUS)及双通道胃镜完成胃-空肠吻合术:在EUS引导下,应用19号细针抽吸(FNA)穿刺针及导丝经胃入腹腔,靠近屈氏(Treitz)韧带;将6F电凝器经导丝穿透胃壁,20mm球囊扩张器进行扩张,并将对比剂注入十二指肠腔内;通过荧光内镜置入导丝后将直径15mm的LAS置于胃与十二指肠之间。次日复查CT观察支架位置良好。第2例为34岁男性,因转移性胰腺癌行姑息性肝-空肠吻合术及胃-空肠吻合术,术后3个月因肿瘤复发造成胃-空肠吻合口完全梗阻。于内镜下将15mm LAS置入胃与空肠之间,手术历时49分钟,未出现不良反应。第3例为71岁患者,因转移性胰腺癌导致胃流出道梗阻,其十二指肠水平部的全部肠管及升部部分肠管被肿瘤组织阻塞。在内镜下通过导丝引导将LAS置于胃与空肠之间,术后2天经口钡餐造影示支架位置良好,无吻合口瘘,胃内容物可顺利通过支架进入空肠。结果显示,3例患者手术过程顺利,仅1例出现轻微不良反应。第1例患者于术后第4日开始进流食,第6日逐渐恢复正常饮食,无恶心、呕吐,梗阻症状改善,腹部X线检查示支架位置正常,无腹部积气。1个月后复查胃镜未发现胃潴留;由于其为良性病变,遂将支架移除,更换为7F双猪尾塑料支架并维持原有的胃十二指肠吻合口。2周后复查胃镜发现原吻合口出现狭窄,应用20mm球囊进行扩张,并置入新的LAS支架。第2例患者术后复查腹部X线未发现异常,无吻合口瘘,1个月后恢复正常饮食。第3例患者术后复查支架位置良好,无吻合口瘘,饮食恢复正常后出院。(首都医科大学附属北京友谊医院消化内科程芮整理)■专家点评采用新型支架行NOTES下胃肠吻合术――从动物实验到临床应用首都医科大学附属北京友谊医院 张澍田2004年,美国约翰?霍普金斯大学的卡罗(Kalloo)教授首次正式提出NOTES的概念,即指软式内镜通过食道、胃肠道、泌尿生殖道等自然腔道实施胸、腹、盆腔及泌尿系统手术的操作。与传统或腹腔镜手术相比,NOTES具有无瘢痕、创伤小、术后疼痛轻的优点,并将微创理念推进到一个新的高度,已成为微创领域的研究热点。由于缺乏专用设备及特殊的闭合方法,在NOTES下行胃肠吻合术仍主要处于动物实验水平,且存在手术步骤繁琐、耗时长、并发症多等问题。2014年1月,诺弗鲁瓦(Geoffroy Vanbiervliet)等人首次在活体猪上应用一种经EUS介导置入的新型自膨式、全覆膜、两端膨隆的支架行NOTES下胃肠吻合术,结果显示在所有动物中,手术过程都很顺利,平均手术时间为15~32分钟,术后所有动物均存活3周以上,且尸体解剖观察到支架位置正常,未发生移位,没有腹膜炎表现。此后,在上述最新的法国研究中,马克(Marc Barthet)等人首次在临床治疗中应用了这种全覆膜、两端膨隆的自膨式支架行NOTES下胃肠吻合术,该研究显示临床应用这款支架行NOTES胃肠吻合术对于治疗胃流出道梗阻疾病是安全、有效的。这项新技术是通过EUS介导置入LAS(一种全覆膜、自膨式、中间段较短、两端膨隆的特殊金属支架),其具体过程如下:首先在EUS指导下将导丝靠近Treitz韧带,球囊扩张胃壁孔道,将19号FNA活检针穿刺进入十二指肠腔,应用活检钳夹住肠壁,将对比剂注射到十二指肠腔内,然后通过荧光内镜置入导丝,同时将LAS置入并应用电凝方法将一端固定在十二指肠内,展开远端膨隆部分,慢慢退回至胃腔中,将近端膨隆释放。3例临床病例应用此方法完成胃肠吻合术的过程均十分顺利,仅有1例患者出现轻微不良反应,主要是由于针刀过度扩大空肠定位点造成,后通过内镜下处理而无任何临床表现。所有患者均在术后1个月恢复正常饮食。但目前对于LAS的留置时间或是否可以不留置支架即可完成胃肠吻合仍需要进一步研究。这种新型金属支架不同于目前临床广泛应用的普通金属支架,它的两端膨隆设计既能增加流出道直径,又能有效防止支架移位,较大的瘘道直径用于胃内容物的流出通畅,可以实现胃肠道的吻合。这项研究目前仍存限制,如纳入的临床病例过少、患者病因不同且存在一定异质性。对于这种EUS介导下放置特殊LAS进行的NOTES下胃肠吻合术,其可靠性、安全性仍需要通过大量的临床病例应用得到肯定。随着研究的深入及经验的积累,NOTES的应用也将拥有更为广阔的应用前景。
凌峰委员(右)接受健康时报记者专访。健康时报记者井超摄阅读提要■医院暴力的事件愈演愈烈。据不完全统计,2010年全国医闹事件共发生17243起,比五年前多了近7000起。中国已经成为全世界医生遭杀害最多的国家。尽管如此,医院目前也只是“内保”单位,不发生肢体冲突、流血事件,警察不管,但保卫处没有行政处罚权,实际上没有执法力度。■凌锋举出一组数字,2013年公安出动了16万人次的警力,但是医院暴力事件抑制了吗?没有。事件反而上升了20%!现在,医院已经成为人来车往、流动量巨大的公共场所,2013年全年各医院的门诊量已达73亿人次,高出春运人次的两倍还多。所以,医院必须要纳入公共场所。■以前,只要有1%的希望,医生都希望尽全力去把手术做下去,挽救病人的生命,因为医生知道,如果不冒着风险去尝试,这个患者的生命将失去救治机会,但现在的医生不一样了,他们会看病人家属的脸色。谈起最近的伤医事件,全国政协常委、原卫生部副部长黄洁夫很不是滋味。■几乎一路小跑,凌锋从所在的医卫45组赶往46组,一条一条将提案念完,紧急提案最终获得了医卫组所有89名委员的签名。经过反复修改,提案终于敲定。全国政协委员、国家卫生计生委副主任、国家中医药管理局局长王国强现场给出建议,此项提案升级为“紧急提案”,建议在全国政协会议期间与提案委紧急协商,召开国务院法制办、公安部、国家卫计委等多部门紧急协商会。医生被骂、医生被打、医生被砍、医生被杀、医生被押着游街……医生,这个救死扶伤本应受人尊重的职业,在中国最近却正面临最高危险系数的执业环境,甚至尊严扫地,人格被辱!一份89名全国政协委员联名发起的紧急提案——“建议将医疗机构列为公共场所安保,尽快出台《医疗机构治安管理条例》”,在今年两会全国政协医卫组火热出炉,引起了全国媒体的关注。作为紧急提案的第一发起人,全国政协委员、首都医科大学宣武医院神经外科主任凌锋这几天很忙碌,会上、会下、车上、路上、饭桌上都在讨论这个话题,直到3月6日下午提交上去,凌锋才算松了口气。抵制医暴,一个六年的心结事实上,这份紧急提案的出炉,并非一时兴起的草率决定。从2008年开始,凌锋等委员就已意识到了这个问题。2008年以前,媒体上对医闹、医院暴力事件的报道并不多,但经常会出现少数属不明身份人员在医院内挂横幅、设灵堂违规停尸等扰乱医院秩序的行为。从那时起,凌锋就格外关注这种现象。当年的两会上,凌锋首次提出保护医疗人员人身安全的提案,但响应的声音并不强烈。“当时没被重视,我们也没做太多的沟通,觉得这个事情提出来之后,自然就会得到解决,这是所有代表委员美好而朴素的想法。”出于保护,医生们自己开始琢磨应对办法。早在四五年前,全国政协委员、中国中医科学院望京医院温建民所在科室的医生办公座位就做了调整。以前是背对门口,后来全部改成面对门口,以防止背后突然行凶。如今温建民出门诊,他会要求按照顺序,一个一个来,还会有几位学生跟随在温建民身边旁听。身为骨科医生,温建民也曾遭受过医闹。一次患者家属带着一队人马冲进诊室,一拥而上准备打他。“情况紧急,出于自卫,我立马拿起身边的椅子挡住,把那些人镇住了。”虽然吓退了医闹,但是有惊无险的经历坚定了温建民呼吁改善医疗秩序的决心。2008年时他就给公安部写信呼吁对医疗机构加强安保,但得到的回复却是还未考虑,理解难度,先凑合干吧。与此同时,医院暴力的事件却愈演愈烈。据不完全统计,2010年全国医闹事件共发生17243起,比五年前多了近7000起。中国医院协会副秘书长庄一强称,中国现在已经成为全世界医生遭杀害最多的国家。2010年,凌锋在两会中再次递交关于维护医疗机构秩序的提案,颇受鼓舞的是,该提案被中央点名为重点提案。于是,凌锋开始拿着这个尚方宝剑不断地去公安部、卫计委沟通。2012年5月,努力终于迎来阶段性的收获——针对“医闹”,卫生部、公安部联合印发《关于维护医疗机构秩序的通告》。遗憾的是,通告中仍将医院列为内保单位,未纳入公共场所安保范围。那段时间,凌锋查阅学习了很多的法律法规条例,在与各个部门的协调中,也遭遇到了推进不灵的僵局。“有很多很细的东西是你没有想到过的。比如说出现医闹后,公安为何不出警,了解后才知医院是‘内保’。于是又要研究什么是内保和安保。”这不是一位神经外科专家的事,但是凌锋却全部做到了。所谓的内保其实就是指保安,目前,医院属于事业单位,院墙之内由医院保卫处管,但保卫处没有行政处罚权,实际上没有执法力度。公安部门在公共场所有权力去预防犯罪,可是一到医院内部,警察又没有执法依据,只有等到犯罪发生才能出手。也就是说,医院内发生停尸、摆放花圈、拉横幅等医闹行为,只能由保卫处去清理,而警察没有执法依据,患者在医院闹事、打骂医生,只要不出人命,警察即使赶到现场,也只能站着看,除非有肢体接触或者发生流血事件,公安部门才会介入。因此,今年的两会,凌锋是有备而来,她的核心目标有两个:建议把医院纳入和商场、车站、码头一样的“公共场所”,由“内保”升级为“安保”;同时建议出台《医疗机构治安管理条例》,根据医暴的程度,该处罚就处罚,该拘留就拘留,该追究刑事责任就追究刑事责任。改了又改,每个字都马虎不得3月4日9时,政协会议小组讨论正式开始,前半小时不对媒体开放,记者们只能在会议室外围等待着。半小时后,记者们冲进医卫界别第45组会议室,听到的第一个声音清晰而洪亮,发言的正是凌锋委员:“按照习主席说的话,要于法有据。虽然去年11月份公安部出台了一个零容忍的通告,要打击医闹一年,但是,一年以后怎么办?希望把医院变为安保场所,列入安保范围,然后制定相关的医疗机构的治安管理条例。这样才能真正地做到于法有据!”第一个呼应的是温建民教授:“我非常同意凌锋委员的发言,我们俩都是两届的政协委员,我也是非常注意关于医闹、医暴的事件。我在这两届两会中总共提了4次,今年我还要提,坚决打击医暴!”不过,政府也有实际的行动。2013年年底,卫计委等11部门印发《关于维护医疗秩序打击涉医违法犯罪专项行动方案》,在全国范围内开展为期1年的专项行动。不过,即便公安出警,也只能是出力不给力。凌锋举出一个数字,2013年公安出动了16万人次的警力,但是医院暴力事件抑制了吗?没有。事件反而上升了20%。“最大的问题就是很多人把医患矛盾、医患纠纷和医院暴力这几个概念弄混淆了。医患矛盾要靠医生医德自省和行业自律来解决,医患纠纷要靠第三方协调机构及法院民法申诉来解决,而医院暴力则要靠法制强制制止。所以,这三个概念的执行机构、执行范围和力度都是不同的。”其次是体制的原因,公安不给力的一个重要的体制障碍,就是国务院把医院列为企业事业单位,实施内保为主,公安为辅,也叫医警联合。也就是出了事,我招呼你你才来,我不招呼你不要来。就拿拉横幅来说,天安门广场你能拉横幅吗?立刻拿下!现在,医院已经成为人来车往、流动量巨大的公共场所,2013年全年各医院的门诊量已达73亿人次,高出春运人次的两倍还多。所以,医院必须要纳入公共场所。凌锋一边开会一边记下其他委员的发言,一边修改着提案。更多的医卫界委员陆续加入到讨论“紧急提案”的细节,从标题到提案每一个细则里的用词,都经过了反复地讨论。比如,全国政协委员、香港医管局主席胡定旭就建议,建议将“医闹”定位成“医暴”,因为医闹有时是有组织的,但现在任何一个人,他可以是没治好的患者,也可以是其他的人,都可以抡起锤子砸,拿起刀就杀,这已经成为一种暴力。两个小时,89名委员全部签了名就在委员们对凌锋的提案进行讨论的时候,医疗系统又发生了两起恶性的伤医事件。3月4日上午,北京协和医院外科门诊2名护士被一对母女打伤,其中一位护士眼底出血,起因是病人提出加号看病被门诊护士拒绝。另一起事件则更具“轰动”效应,广东潮州中心医院一名消化内科医生被100多名患者家属押着,在医院内游街近半个小时。现场图片中,这名医生一手缠着绷带,神情沮丧,边走边哭。“以前,只要有1%的希望,我们医生都希望尽全力去把手术做下去,挽救病人的生命,因为我们知道,如果不冒着风险去尝试,这个患者将失去救治的机会,但现在的医生不一样了,他们会看病人家属的脸色。”谈起最近发生的医院暴力事件,全国政协常委、原卫生部副部长黄洁夫很不是滋味。在政协医卫组“盯会”的记者很快发现,同以往话题丰富,言语轻松的交流气氛相比,今年,委员们把议题几乎都指向了同一个目标——防止医暴。“现在医院不发生流血事件,警察是不管的,因为医院不算公共场所。那患者押解医生在医院游行呢?纵容这些侮辱医生的行为,事件就会发酵。难道说非得发生流血事件才管吗?”“你看齐齐哈尔的那个医生,就是在埋头写病历的时候,被人从背后用斧子砍死的。社会必须要营造一个让医生能够担当的环境,你没有这样的一个环境,医生何以担当?”“医院暴力的行为是绝对不允许的,是零容忍的。零容忍的意思是,不管什么原因,只要你迈出这一步,高压线就电死你。”凌锋的这些话,让现场多次响起掌声。经过反复修改,提案终于敲定,全国政协委员、国家卫生计生委副主任、国家中医药管理局局长王国强现场给出建议,此项提案升级为“紧急提案”,建议在全国政协会议期间与提案委紧急协商,召开国务院法制办、公安部、国家卫计委等多部门紧急协商会。几乎一路小跑,凌锋委员从所在的医卫界别45组赶往46组,一条一条将提案念完,下午4点多,这个名为《建议将医疗机构列为公共场所进行安保,出台医疗机构治安管理条例》的紧急提案,已经获得了89名委员的签名。无论是哪个行业,还是什么级别,所有人对这件事情,包括各位部长都非常支持,毫不犹豫地签上了字,这让凌锋很感动。7日上午,凌锋当面向到医药卫生界参加联组讨论的国务院副总理刘延东再提此事,她称,医患矛盾可通过很多方式去处理,但绝不能施暴。暴力是触犯了法律,必须依法处理,这件事已刻不容缓。“刘延东副总理给出了重要批示,完全支持要求制定法规法条的建议,坚决制止医院暴力事件,要卫计委和公安部门拿出意见。”凌锋对记者说。拯救医生,其实也是为了拯救民众的健康2012年3月,哈医大实习医生王浩被杀事件引起了全国媒体的关注,专程从北京赶往哈尔滨参加王浩追悼会的凌锋,在接受白岩松“新闻1+1”的采访时,愤怒之情难以抑制,“这已经不是医患关系的问题,这个被杀的医生,既没有接触病人,也没有给病人造成任何的伤害,只是给予了善意的劝告和正确的指导,竟然遭此毒手。我觉得特别的痛心、难过和伤心!”2014年,她仍然一遍又一遍地解释医暴和医患关系之间的区别,对于概念不清的人,她大声喝止。但同时,她又不拒绝每位记者的采访请求,每次小组会议结束,她基本上都是最后走的那个委员。在凌锋眼里,医患关系是医德的自修和行业的自律,它的形成,有制度、社会、机制、法制、媒体、医生自律的原因。但医暴事件却是法治的范畴,这个行为是绝对不允许的,是零容忍的。所以,从处理方法上看,医患矛盾是可以调解的,但医院暴力是严重的违法行为,警察必须像对待飞机场、火车站的恶意滋事那样,严厉处置。她引用了一个形象的比喻,“就像一个人说我的羊跑了,我要去追羊,就可以去跨高压线,这个也是不行的,那结果就是被电死。而医院暴力就是这根高压线,这种行为都是绝对不允许的,不管什么原因,只要出现暴力行为就要受到法制的惩处。”所以,对于“只要医改成功了,医患关系缓和了,医暴事件自然就会消失了。”这样的观点,凌锋并不赞同。极力推动严厉惩处医暴,凌锋没少受委屈,“很多媒体记者一张嘴就说,你们这是为了保护医生,激化医患关系,但其实,正是医暴事件影响了医院的正常秩序,最直接地伤害了广大老百姓的看病权益。”她说,医院是一个机构,是保障人们健康的机构,是一个看病的机构,在这个机构中间,医生是为病人治病的,如果没有一个安全、肃静、有尊严的环境,医生是无法来把他的善良和知识拿出来,去治好病人的病,这是一个根本的条件。“就像如果一个社会是战争的话,人怎么生活?战争纷乱,你怎么生活和工作?”“我是一个医生,是一个政协委员,还是中国医师协会的副会长,在这个位置上,我有责任去伸张正义,去为同事,为自己的兄弟姐妹去争取安全的权利。”在接受健康时报记者采访时,凌锋如此说。医暴直接影响了医院的正常秩序,但更伤害的,是广大老百姓的看病权益。她相信,广大的患者也非常同意和支持遏制医暴的发生。 已经63岁的凌锋教授是我国第一个从事神经介入学的学者,曾因成功救治重伤的凤凰卫视女主持刘海若而被熟知。在记者的印象中,她说话不紧不慢,寥寥数语但往往入木三分。但今年,一个明显的变化是,语速快了,性子急了。“任何人要是伤害了医生这个群体,我们医师协会一定不答应,一定会予以声援和援助。现在医生的工作环境这么差,再加上打杀侮辱,命都没有保障,还怎么去专心治病人呢?”现在,两会尚未结束,惩处医暴的呼声越来越浓厚。会上传来了好消息,3月7日,习近平总书记在参加贵州代表团审议时表示,必须维护医院的正常秩序、保护医护人员安全,任何伤害医护人员的违法行为都要依法严肃处理。
钟南山两会发言:抛开医生搞医改 会让医改变“改医”核心提示:3月5日下午3点,十二届全国人大二次会议广东开放团组会议在首都大酒店举行。期间,钟南山代表进行发言。各位代表,今天上午听了克强总理的报告,我觉得非常激动,对我们医改里存在的困惑问题给出了非常具有方向性的启示。时间很紧张,我就简单讲。近几年我们在城镇医保、医改取得了举世瞩目的成就,但是社会公众对医改的主要评价就是看病贵、看病难是否得到了缓解,医患紧张关系是否得到改善,广大医务人员工作的积极性是否调动起来和发挥他们的主观能动性。要是以这三条标准来衡量的话,这五年的医改没有明显的突破,有些地方甚至更差了,症结在什么地方?我们知道这三个问题主要都反映在大医院。根据中国医院协会发布的资料证明,三级以上的医院都发生过暴力伤医事件。大医院的医生没有起到医改主力军的作用,这个问题可能更加严重。我们知道土改是农民和地主的关系,土改尊重了农民主体地位,使得他们得到收益。教改是教师和学生的关系,教改过程中老师改善了待遇、得到了尊重。医改就是医生和患者的关系,医改里面是应该靠医生的。美国的医改首先是征求医生的意见,医生的意见决定了医改的方向。我记得2012年克强当时是副总理,他在广东代表团时我就有一个发言,要明确在医改中医生的作用,我记得克强总理在一次会议上专门说广大的医生是医改的主力军。五年过去了,假如像现在的改革体制,很多医务人员看不到他们可以改变现状的前景,反而有些医改的方案使医生的收入进一步减小,在社会上进一步受到歧视,这样的话,他们的积极性从哪来?任何改变都会涉及到改革主体利益,我们首先分析一下当前医生的收入,政府一些部门和公众的一些看法认为医生是通过很多不合理的途径获得大量的灰色收入,所以行为是恶劣的,我特别在开会以前选择了广州市所有的三甲医院来看,医生的平均收入2012年帐面上是41077元(每年),但是医生的实际收入(包括各种补贴)合计是176320元,2013年帐面的收入工资是46012元每年,实际收入2013年提高到19万元多。这个收入比起广东的公务员、普通事业单位的职工工资高,这跟发达国家相比处于偏低水平。尽管如此,考虑到目前中国的国情,大医院的收入是合理的,医生除了帐面上的工资收入,政府只是给一些政策,这是典型的国有民营制的运行模式,医院为了保证医生的收入和医院的运行需要扩大病床数量设置分院,甚至增加检查项目,分解手术和麻醉程序的办法来增加收入。有时查房时我看很多病人的检查根本不需要。医生的收入相对的合理性和收入来源的不合理性是矛盾的一个很大的症结。第二,医生的劳动价值在我国没有体现,在目前的就医费用里,医生的劳动价值是很低的。实际上医生的诊疗服务,对患者的个体服务是反映医生的智慧和水平重要方面,但是在我国没有体现。全世界的医生是靠技术吃饭的,而中国的医生是靠卖药、用设备、开检查来生存的,公信力当然是受到质疑的,与其说是医生的道德缺陷,还不如说是医院的功利性体制严重歪曲造成的。第三,医患关系紧张的主要原因80%是缺少沟通。由于医院的运转,必须要设立多项指标,比如不达到看病的数字要扣奖金,换句话说医生看病人数越多越好。我们试想一下,一个医生在半天内要看五、六十个病人,哪有什么沟通的时间和空间。我记得我现在每个星期还查房一次,我们查房就看三个病人,我是集中了全院六、七个科室的医生花一上午的时间去讨论。而现在大多数情况是排队三小时、看病三分钟,没有工夫去沟通,沟通越来越少,医患关系越来越紧张。目前很多大医院热衷于扩大床位、设立分院,理由是充分利用资源、帮助居民就地解决诊治问题,实际上最主要的就是增加医院的收入,一方面医生疲于奔命,一方面这种做法未必对社区医疗单位起到扶持作用。医生的收入又不能从政府的层面来解决,所以医生没有看到医改给他们带来什么好处,没有积极性,消极等待,没有主动参与,反而在很多公众里成为被改造的对象,所以我今天发言的题目是《抛开医生搞医改,莫让医改变改医》。解决的办法最重要的是改变理念,我今天特别欣赏李克强总理讲的讲的一句话“对存在的问题,政府要从自身找原因”,我觉得医改的问题就应该从自身找原因。其一,从政府到全社会都要梳理尊重生命的理念,民生民生,生命最珍,要体现对健康医疗的重视就应该加强这方面的投资。我国从2005年到2012年经过了很大的努力,对健康事业的投资从占GDP的百分之三点几到五点几,但是这明显低于所有其他国家,甚至都低于阿富汗。发达国家是八到十五,美国是接近百分之十五。政府不能用抓经济的思维去指导医改,医改应该从尊重生命入手。在中国,医务人员的诊断、治疗的劳动价值是极低的,日本的医改相关改革就取得了很大的成效,医务人员的待遇方面,中国跟境外的所有国家应该是一致的,所以应该有比较高的收入。为什么公立医院的公益性在全世界所有国家都能做得到,而中国做不到呢?当然,我们国家人口众多,公立医院的公益性不可能马上兑现,应该在医保上抓潜力,从医保的实践看,2011年城镇医保体制是确定医疗、医保、医药三合一的改革思路,但是由于体制分割,协调不够,所以没有实现。2009年新农合做出很大成绩,但是城镇医疗这个问题还是比较大。卫生部缺乏有效的调度手段,城镇居民的医保经费是提高公益性、推动医改的重要抓手,这个经费充分利用了,不单是要考虑患者一方,也要考虑供方。如果医生表现出色的就要给予奖励,这个杠杆应该引导医院去干该干的事。但是目前城镇医保是由社保部门管理,由于社保部门不承担对医改的责任,对改革公立医院的运行机制、补偿机制、收费等方式缺乏绩效考核,所以有些政策中甚至对医改形成了障碍。2010年我国城镇医保累计结余资金高达7674亿,这么大的结余,为什么不能用在提高公立医院公益性方面?当前大医院公益性没到位的情况下更重要。所以应该统一由卫生部门来承担,这个体制在国际上已经形成常规,70%的国家是由卫生部门管理。最后,就是要加强对医务人员的人文教育,并且要对医务人员也要有淘汰制。大多数国家中,大医院的职责是对疑难病、少见病的诊治。去年全国医学工作会议上政府提出今年的重点是加强县医院的建设,我非常赞成。县医院,政府能够投入资金、环境,甚至提高县医院职工的待遇,但是县医院的技术水平、管理水平是需要三甲医院来负责,所以这是三甲医院的责任。几个大医院能够挂口几个基层医院,在三、五年内把基层医院提高,作为考核三甲医院的指标。在全世界医生都是受尊敬的职业,在中国却是例外,医务人员的劳动价值得到回归才能调动其作为主力军的作用,广大的医务人员有很高的医改的积极性,只要他们看到医改带来的好处,看到医改带来对他们的尊重,我希望他们是积极的。我希望广东在这方面走在前面,我们共同努力,才能实现李克强总理说的“以中国的方式解决医改这个世界难题”,谢谢大家!
南京殴打护士案件嫌疑人袁亚平被刑事拘留
腹部皮下缝合与皮钉效果相似但瘢痕更小多项临床试验结果显示,皮下缝合应用于I类切口即清洁切口,可减少切口并发症,有益于切口愈合且不易形成瘢痕。但皮下缝合在II类切口(清洁-污染切口)中的效果尚不明确。来自日本大阪贝冢市医院外科的TsujinakaT等人进行了一项研究,比较了胃肠道开腹手术(即II类切口)不同缝合方法切口并发症的差异。该研究最近发表在TheLancet杂志上,结果显示,与皮钉相比,II类切口皮下缝合并没有明显优势,不能看做新的标准方法。外科手术切口并发症是困扰患者最大的问题之一,往往严重影响生活质量,延长住院时间,增加医疗费用。通过对不同缝合方法进行比较,寻求一种能极大减少切口并发症的缝合方法非常关键。目前皮钉被广泛应用于胃肠道开腹手术后的皮肤缝合,是最常见的关腹方法。研究为一项大规模、多中心、非盲随机对照试验,自2009年6月1日至2012年2月28日,共招募到1080名符合要求的患者,年龄均在20岁以上,各脏器功能及身体素质良好。术前对受试者随机分组,皮下缝合组562例,皮钉组518例,并根据手术区域、性别及手术类型(上腹或者下腹)对受试者进行分层。本研究的主要终点是术后30天内切口并发症的发生率,切口并发症定义为切口破损崩裂、切口表皮感染、缝线脓肿、血肿形成等需要进行治疗的征象。次要终点是术后6个月手术切口形成增生性瘢痕。结果数据采用意向治疗分析。研究流程见图1。图1. 研究流程在558名(有4名排除)皮下缝合组患者中,382名接受上腹部胃肠道手术,176名接受下腹部胃肠道手术。在514名(有4名排除)皮钉缝合患者中,413名接受上腹部胃肠道手术,101名接受下腹部胃肠道手术。研究结果显示,1072名患者出现主要终点症状,1058名患者出现次要终点症状。术后30天内,皮下缝合组中有47名患者发生切口并发症,占8.4%。而在皮钉缝合组中有59名患者发生切口并发症,占11.5%。总体分析来看,出现切口并发症的比例在两组间没有显著性差异,(表1)。但是在术后6个月,皮下缝合组病人形成增生性瘢痕的概率(16.7%)显著低于皮钉组(21.6%),且差异具有统计学意义(表2)。表1 皮下缝合与皮钉使用组间于术后30天内切口并发症的发生概率比较表2 皮下缝合与皮钉使用组间于术后6月形成增生性瘢痕的概率比较研究结果提示,皮下缝合组与皮钉组在患者短期切口并发症上没有显著差异,在缝合资金耗费上也没有明显差异。但使用皮钉缝合的患者更易发展为增生性瘢痕,皮下缝合组形成增生性瘢痕的概率则显著降低,这在切口美容问题上具有重要意义。作者补充道,对缝合方法的评价中并未纳入病人满意度评分,而且也没有考虑到将皮钉移除时给病人带来的不适感,这一点仍需进一步的研究来完善和明确。研究结果表明,对于可能污染的Ⅱ类腹部切口来说,皮下缝合与皮钉30天内切口并发症发生率没有显著差异,且术后6个月,皮下缝合组增生性瘢痕形成率显著低于皮钉组。手术切口分类:I类(清洁切口):手术切口无感染,未涉及炎症区域,未进入呼吸、消化、生殖系统或未感染的尿道。例如皮肤活检、简单整形手术、血管手术和择期剖腹产。II类(清洁-污染切口):手术在一定条件下进入呼吸、消化、泌尿生殖系统,但未发生异常污染。例如胃肠手术、胸腔手术、妇科手术和急诊剖腹产。
上海一外科医生感染H7N9禽流感去世1月20日,上海浦东新区人民医院官方微博发布消息,根据上级卫生部门通知,该院外科张晓东医生已被确诊为人感染H7N9禽流感确诊病例。早些时候,东方早报曾报道张晓东因重症肺炎抢救无效死亡。发烧两天仍带病坐诊 或因怕拖累同事不愿请假 妻子已怀孕7个月连续发烧两天仍坐镇急诊外科,1月17日凌晨,浦东新区人民医院的医生张晓东突然感觉自己胸闷、气短,他被推进抢救室抢救,随后又转入重症监护室。18日凌晨4时许,年仅32岁的张晓东因重症肺炎抢救无效死亡。身高约1.7米,胖胖的脸,工作严谨——这是一名同事对张晓东的描述。张晓东毕业于上海交通大学医学院,研究生学历,4个月前从川沙南院调到该医院工作。目前,他的妻子已经有身孕7个月。今年1月初,张晓东轮换到急诊外科上班。一名同事透露,急诊外科是急诊科室最累的科室之一,曾经有一名同事,一晚上连做了5台阑尾切除手术,下班时累得话都不想说。浦东人民医院院长助理盛畅介绍:生病后,张晓东找同事开了药,继续上班。但由于没有好转,他在发烧的第二天输了液,输液结束后坚持上班。17日凌晨,张晓东从家里赶到医院就诊,医院很快将他送到重症监护室。因为病情危重,上海市肺科医院刘景民教授和上海市公共卫生临床中心副主任兼中心感染科主任卢洪洲教授先后赶到病房会诊,指挥抢救,医院使用了最好药物,但1月18日凌晨,张晓东仍不幸逝世。卢洪洲教授昨日在接受早报记者采访时表示,他赶到浦东新区人民医院就该病例会诊时,张晓东已经上了呼吸机。从整个发病过程来看,伴随重症肺炎,病情发展很急。19日下午4点,记者从张晓东肺部的CT影像看到,从两侧肺叶底部开始,白泡样的感染区域随着时间变化很快侵袭到肺叶上部。张晓东的一名同事说,张晓东的病情恶化很快,发现得太晚了。“如果是一般人,最开始也只能是开药,输液,张晓东对自己病情的处理是及时的。但一般人可能会扛过来,因为不用连轴转地上班,至少可以休息。”为什么不能请假呢?据介绍,因为科室里人手不够,急诊外科就那么几个人,一个人请假,别人可能就得值24小时的班甚至更长。因此,没人愿意那样拖累同事。盛畅表示,院党委书记已经到张晓东家里慰问,医院正开会研究后续事宜,同时为张晓东申报工伤,院方会组织捐款。同时,医院相关部门还表示,“医院没有H7N9病例,所以张晓东医生不是被(病人)传染致死”。禽流感引发的感冒发烧症状一般在内科就诊,外科是以手术切除、修补为主要治病手段的专业科室。
2014,医生的梦想
近年来,由于核苷(酸)类药物的长期治疗,确实有一些患者达到了停药标准,治疗成功,可以停药了。这些患者应如何停药呢?停药期间应注意什么呢?核苷(酸)类药物治疗的停药标准是什么?对于e抗原阳性的“大三阳”患者,治疗1年后检测ALT、HBV DNA和e抗原、e抗体,若ALT正常,HBV DNA检测不到,并且发生了e抗原血清学转换,再继续服药,每3个月至半年检测一次ALT、HBV DNA和e抗原、e抗体,保持以上疗效1年者,方可停药。如果没有达到上述疗效,应继续服药,直至达到疗效。由此看来,其总疗程必须≥2年。对于e抗原阴性的“小三阳”患者,治疗1年后检测ALT和HBV DNA,若ALT正常,HBV DNA检测不到,就继续服药,保持疗效18个月者方可停药,其总疗程必须≥2.5年。而最新修订(2007年)的美国肝病研究学会《慢性乙型肝炎指南》认为e抗原阴性的慢性乙肝抗病毒药物应持续到表面抗原(HBsAg)消失再停药。达到停药标准的患者应该如何停药?有些病人以为,停药前逐渐减量服用或隔日服用可以减少停药后的反弹。这种做法是错误的。达到停药标准的患者停药后大约20%可能反弹。这些患者反弹的原因是体内的乙肝病毒没有被彻底抑制住。如果我们减量或隔日服药,病毒在体内长期与低浓度的药物接触,不仅肯定会导致耐药,而且日后肯定会反弹。耐药的病毒反弹后再次服药则无效了。因此,达到停药标准的患者如果决定停药,则完全停用,千万不要减量或隔日服用。如果反弹,再次用药则仍然有效。如何预防或减少停药后反弹?有许多因素可能影响停药后反弹。首先,停药后反弹与是否达到停药标准有关。达到停药标准的患者停药后大约20%可能反弹,但未达到停药标准者的反弹率可以高达80%以上。其次,停药后反弹与患者治疗前后e抗原和表面抗原的状况有关。e抗原阳性的“大三阳”患者转为“小三阳”的时间越早越不容易反弹,治疗前e抗原的数值越高,治疗后下降越快者越不容易反弹;治疗前表面抗原的定量值越低,治疗后下降越快者,停药后越不容易反弹;而表面抗原转阴者几乎都不会反弹。第三,停药后反弹与巩固治疗的时间有关。e抗原阳性的“大三阳”患者转为“小三阳”后,巩固治疗的时间越长,反弹的机率越小。因此,患者在治疗前后最好用进口的试剂检测乙肝五项的定量值,治疗期间观察其变化,达到停药标准后只要有条件尽量延长巩固治疗的时间,最好达到表面抗原消失再停药。无论停药后反弹与哪些因素有关,患者在停药后都需要监测。一般停药后每个月检查一次肝功能和HBV DNA,最容易反弹的时间一般在停药后的3~6个月。如果半年后仍未反弹,监测的频率可以减少为2~3个月一次;如果1年后仍未反弹,可以确定为停药成功能,但仍需每6~12个月监测一次,警惕乙肝病毒的再活动
加入的其他科普号